Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschriften

An:

Frank Alf

Goldmühlestraße 121

71065 Sindelfingen

Hiermit ermächtige(n) ich/wir Sie widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen wegen Warenlieferungen bei Fälligkeit zu Lasten meines/uneres Girokontos durch Lastschrift einzuziehen.

Meine Bankverbindung lautet:

Kto.-Nr.:_______________________________Bankleitzahl:___________________________

Genaue Bezeichnung des kontoführenden Kreditinstitutes:____________________________

Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstitutes (s.o.) keine Verpflichtung zur Einlösung.

Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.

Name, Vorname:__________________________Anschrift:___________________________

Ort, Datum:______________________________Unterschrift:__________________________